Облікова документація у стоматології

Багато стоматологів переходять працювати в приватну сферу, щоб «не заповнювати стоси паперів». Але форма власності закладу не має значення: приватні, державні й комунальні заклади ведуть ту саму медичну й облікову документацію наданих стоматологічних послуг.

Кількість обліково-звітних форм у лікарів-стоматологів вражає: тут і журнали, і щоденники, і листи щоденного обліку.

Облік медичних карт у стоматологічному кабінеті або у лікаря-стоматолога

Стоматології використовують дві форми, як-от:

• форма № 043/о «Медична карта стоматологічного хворого», затверджена наказом МОЗ від 14.02.2012 № 110;
• форма № 043-1/о «Медична карта ортодонтичного пацієнта», затверджена наказом МОЗ від 29.05.2013 № 435.

Саме медична карта є головним документом, який розглядають у конфліктних ситуаціях. Вона може бути як захистом для лікаря, так і свідченням не на його користь. Отже, до ведення карт треба ставитися вкрай відповідально.

Здавалося б, усе просто. До стоматологічного кабінету чи приватно практикуючого лікаря-стоматолога звернувся пацієнт. Щодо нього заводимо відповідну медичну карту й починаємо лікування. Та практика повсякчас підкидає запитань.

Розберемо найпоширеніші:

• Пацієнт вперше звернувся до стоматології і чекає на огляд… Чи заводити медичну карту?
• Хто заповнює медичну карту? Чи можна попросити в пацієнта документ, який підтверджує особу, щоб заповнити карту?
• Чи обов’язково роздруковувати і заповнювати медичну карту від руки синьою або чорною ручкою?
• У якому форматі роздрукувати медичну карту? Чи можливо додати до неї логотип та елементи дизайну?

Як вести опитувальники у стоматології

Чимало стоматологічних документів і приватно практикуючих лікарів-стоматологів використовують анкети здоров’я або опитувальники, в яких пацієнти зазначають інформацію про перенесені захворювання чи інші особливості стану свого здоров’я. Законодавство не врегульовує всебічно використання таких документів. Воно визначає, зокрема, що опитувальник обов’язково заповнюють ургентні пацієнти з гострим болем для виявлення алергічних захворювань (п. 4.11, додаток 1 Клінічного протоколу № 916*). Але не заборонено використовувати такі опитувальники і в інших випадках. Радимо тільки, щоб обсяг запитань у вашому документі був не меншим за той, що визначає протокол.

* Уніфікований клінічний протокол екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Медикаментозна алергія, включаючи анафілаксію», затверджений наказом МОЗ від 30.12.2015 № 916.

Як оформити згоду на обробку персональних даних у стоматології

Стоматологічному закладу або приватно практикуючому лікарю-стоматологу важливо мати переконливі докази того, що пацієнти добровільно надали свої персональні дані. Цих доказів можуть вимагати, зокрема, контролери або суд. Закон № 2297 не визначає форми згоди. Оберіть зручну: окремий документ, який підписує суб’єкт персональних даних, як-от заява чи анкета; умова договору; відповідне позначення в електронному вигляді.

Як отримати згоду на медичне втручання у стоматології

Інформована згода пацієнта необхідна, щоб застосувати методи діагностики, профілактики й лікування (ст. 43 Основ законодавства про охорону здоров’я). Отже, факт надання згоди пацієнтом є обов’язковою передумовою стоматологічної допомоги. Форма письмової згоди пацієнта на лікування № 003-6/о затверджена Наказом МОЗ від 14.02.2012 № 110 (зі змінами).

Як унормувати списання стоматологічних матеріалів

Які форми обліку щоденної роботи ведуть лікарі-стоматологи

ОФОРМІТЬ ДЕМОДОСТУП І ЧИТАЙТЕ СТАТТЮ ПОВНІСТЮ